关于深化医疗保障制度改革的实施意见

　　中共重庆市委、重庆市人民政府出台关于深化医疗保障制度改革的实施意见，全文如下。

　　为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，结合重庆实际，制定本实施意见。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，认真落实市委五届九次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，深入实施健康中国重庆行动，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　(二)主要目标。到2025年，我市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的医疗保障制度体系。

　　二、重点领域改革举措

　　(一)完善公平适度的待遇保障机制

　　1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。区县政府要落实好参保责任，确保应参尽参、应保尽保。改革职工基本医疗保险个人账户，调整个人账户的基金结构，建立健全门诊共济保障机制，提高门诊待遇保障，将个人账户承担的门诊保障功能转换成统筹基金保障。

　　2.严格贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，规范政府决策权限，严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，未经国家层面批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障。

　　3.健全统一规范的医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别机制，加强部门之间信息共享，统一医疗救助对象范围和标准。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

　　4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立重大疫情医保基金提前预拨机制，在突发重大疫情时，自动启动应急拨付，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，提升医保重大疫情支付能力，完善医保异地就医直接结算制度。严格执行国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例。

　　5.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病(大额)保险与医疗救助三重保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，促进各类医疗保险互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，在保障信息安全和保护个人隐私的前提下，依法依规探索建立基本医疗保险与商业健康保险信息共享机制，加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，用足用好商业健康保险个人所得税政策，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。

　　(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

　　6.完善基本医疗保险筹资运行机制。建立医保基金多渠道的筹资机制，确保医保基金可持续。就业人员参加城镇职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加城镇职工基本医疗保险由个人缴费。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费，缴费按照国家标准结合我市经济社会发展水平和居民人均可支配收入确定，政府按规定给予补助。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，探索“医养结合”、长期护理保险新模式，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加大财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

　　7.进一步完善基本医疗保险市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。按照分级管理、责任共担、预算考核的思路，落实区县政府属地责任和监管责任。加快推进医疗救助市级统筹，加强医疗救助基金管理，提高救助资金使用效率。

　　8.加强医保基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。按照国家部署开展跨区域医保基金预算，将异地就医直接结算医疗费用纳入跨区域医保基金预算范围。全面实施预算绩效管理。加强医保基金中长期精算和运行分析，健全医保基金运行风险评估、预警和执行监督机制。

　　(三)建立管用高效的医保支付机制

　　9.强化医保目录管理。严格执行国家医保目录，规范医保支付范围，健全退出机制。2022年将我市原增补的乙类药品全部调出。根据医保基金承受能力，逐步将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。

　　10.加强基本医疗保险协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入基本医疗保险协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。落实定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

　　11.持续推进基本医疗保险支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，科学制定总额预算，建立健全总额付费清算管理制度。推进大数据应用，完善按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，深入开展按疾病诊断相关分组付费试点，推进按床日付费、按人头付费等支付方式改革。落实国家医疗服务与药品分开支付政策，规范操作流程。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的区县可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

　　(四)健全严密有力的基金监管机制

　　12.改革完善医保基金监管体制。依法监管纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。建立基金反欺诈和跨部门协同监管机制，强化综合监管，理顺行政监管与协议管理的关系，维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。

　　13.完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。

　　14.依法追究欺诈骗保行为责任。执行医保基金监管权限、程序、处罚标准等，严格依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

　　(五)协同推进医药服务供给侧改革

　　15.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，落实国家药品、医用耗材集中带量采购政策。以医保支付为基础，全市建立招标、采购、交易、结算、监督一体化招标采购交易平台，推动医保、医疗、药品、监管等信息互联互通，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，缩小城乡差距。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

　　16.完善医药服务价格形成机制。完善药品、医用耗材采购交易制度，建立以市场为主导的药品及医用耗材价格形成机制，以及价格动态监测体系和信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高，重点治理单价和资源消耗占比较高的高值医用耗材。按照国家统一部署，完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制。规范医疗服务价格管理，降低设备物耗占比高的检验检查和大型设备治疗项目价格，逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务项目价格。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，运用函询约谈、成本调查、信用评价等手段，促进生产经营者和医疗机构规范价格管理。

　　17.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范和支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。合理控制城市公立医院规模，新增医疗卫生服务资源重点下沉基层。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。鼓励和引导城市优质医疗卫生资源向资源缺乏或服务能力薄弱地区延伸、转移。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。建立经济性评价体系，评估药品、医用耗材、医疗技术在医保支付中的经济性。推动建立药品处方共享平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的重要渠道。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。大力推进检查、检验结果互认。支持优质仿制药、创新型医疗器械研发和使用，促进仿制药替代。

　　18.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行临床药师制度、处方点评制度，促进合理医疗检查和用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，按照国家统一部署，启动全市公立医院实施薪酬制度改革工作，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　(六)优化医疗保障公共管理服务

　　19.提升医疗保障公共服务水平。推进医疗保障服务标准化规范化建设，统一服务清单，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，全面实施“好差评”制度。建立统一的医疗保障服务热线，推进服务事项网上办理。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，推行线上远程缴费新模式。

　　20.高起点推进标准化和信息化建设。按照全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，以“统一、高效、兼容、便捷、安全”为目标，构建我市医疗保障信息平台。按照国家医保数据共享管理要求，扎实做好数据安全和应用权限管理，依法保护参保人员基本信息。

　　21.加快国家智慧医保实验室建设。加快建设投用国家医保局与市政府共建的国家智慧医保实验室。围绕全国医保信息化建设发展需求，构建支撑医保数据迁移、平台适配、统一性测试等复杂场景应用的医保信息科技实验平台。建立医保信息化建设全过程人才能力培养平台，通过创新引领，为全国医保信息体系提供支撑。推进便民高效电子医保运用，开展创新研究成果转化及先行先试，打造服务全国的基础创新与应用平台。

　　22.加强经办能力建设。按照国家统一的医疗保障经办管理要求，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，实现市、区县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。加强经办服务队伍建设，强化培训教育，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立健全与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。合理安排预算，确保医疗保障公共服务机构正常运行。

　　23.深化川渝地区医疗保障协同发展。助推成渝地区双城经济圈建设，建立健全川渝异地就医协议管理协同机制，全面推动异地就医直接联网结算，扩大门诊直接结算试点范围，探索开通川渝门诊特殊疾病费用直接结算。推进医疗服务项目价格、基金监管、医保支付方式协同，探索医保缴费年限转移互认。

　　24.持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。广泛开展与高校、科研院所、医院等的合作，加强产、学、研、用紧密衔接，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

　　三、组织保障

　　(一)加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，研究解决医疗保障改革重大问题。健全工作机制，压实工作责任，精心安排部署，确保改革目标如期实现。

　　(二)加强协同配合。建立医疗保障制度改革工作协调机制，市医保局牵头，有关部门配合，研究解决改革中的重大问题，加强医保、医疗、医药各项政策之间的统筹协调，确保改革举措及时落地见效。

　　(三)加强宣传引导。各区县、市级有关部门要采取多种形式，加强医疗保障改革政策宣传解读，营造良好氛围。注重舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。遇有重大情况，及时向市委、市政府请示报告。